Tedaviyi Reddetme / Önerilen İşlemi Kabul Etmeme Beyan Formu

================================================================ Tedaviyi Reddetme / Önerilen İşlemi Kabul Etmeme Beyan Formu ================================================================ Klinik: [VETERİNER KLİNİĞİ ADI] Tarih: [GG/AA/YYYY] HAYVAN SAHİBİ VE HAYVAN BİLGİLERİ Sahip Ad Soyad: [SAHİP AD SOYAD] T.C. Kimlik No: [T.C. KİMLİK NO] Telefon: [TELEFON] Hayvan Adı: [HAYVAN ADI] Tür / Irk: [TÜR / IRK] Yaş / Cinsiyet: [YAŞ / CİNSİYET] Mikroçip No: [MİKROÇİP NO] 1. BİLGİLENDİRME Veteriner hekim hayvanın sağlığı için bir tetkik veya tedavi önermiş, ancak hayvan sahibi bunu kabul etmemiştir. Bu form, olası sonuçlar hakkında bilgilendirildiğini ve kararın sahibe ait olduğunu kayda alır. 2. KAPSANAN İŞLEMLER VE UYGULAMALAR - Önerilen tetkik/tedavinin ve gerekçesinin açıklanması - Kabul edilmeme durumunda olası sonuçların anlatılması - Sahibin kararının yazılı olarak kaydı - Alternatif planın değerlendirilmesi 3. OLASI RİSKLER VE KOMPLİKASYONLAR 1) Hastalığın İlerlemesi: Önerilen tedavinin yapılmaması durumunda hastalık ilerleyebilir, komplikasyon veya ölüm riski artabilir. 2) Geç Tanı: Önerilen tetkikin yapılmaması tanıyı geciktirebilir. 3) Sonraki Başvuru: Sahip fikrini değiştirdiğinde her zaman kliniğe başvurabilir. 4. ALTERNATİF SEÇENEKLER - Daha düşük maliyetli kısmi tedavi planı - Tedavinin aşamalandırılması 5. HAYVAN SAHİBİNİN SORUMLULUKLARI - Kararını bilgilendirilmiş şekilde vermek - Hayvanın durumunu yakından takip etmek - Kötüleşme halinde derhal kliniğe başvurmak 6. İŞLEM SONRASI BAKIM - Belirtileri not edin (iştah, su, dışkı, aktivite) - Verilen geçici bakım talimatlarına uyun - Kontrol randevusunu almayı ihmal etmeyin 7. BEYAN VE ONAY Yukarıdaki bilgilendirmeyi okuduğumu veya bana okunduğunu, anladığımı, sorularımı sorma imkânı bulduğumu ve hayvanımın sahibi/yasal sorumlusu olduğumu beyan ederim. Önerilen işlemin olası risklerini ve alternatiflerini öğrendim; işlemin yapılmasına özgür irademle onay veriyorum. Veteriner hekimin kesin sonuç garantisi vermediğini kabul ederim. Hayvan Sahibi: [AD SOYAD] Veteriner Hekim: [AD SOYAD / KAŞE] İmza: ______________________ İmza: ______________________ Tarih: [GG/AA/YYYY] Tarih: [GG/AA/YYYY]