Radyoloji ve Ultrason Görüntüleme Onam Formu

================================================================ Radyoloji ve Ultrason Görüntüleme Onam Formu ================================================================ Klinik: [VETERİNER KLİNİĞİ ADI] Tarih: [GG/AA/YYYY] HAYVAN SAHİBİ VE HAYVAN BİLGİLERİ Sahip Ad Soyad: [SAHİP AD SOYAD] T.C. Kimlik No: [T.C. KİMLİK NO] Telefon: [TELEFON] Hayvan Adı: [HAYVAN ADI] Tür / Irk: [TÜR / IRK] Yaş / Cinsiyet: [YAŞ / CİNSİYET] Mikroçip No: [MİKROÇİP NO] 1. BİLGİLENDİRME Görüntüleme yöntemleri tanıya yardımcıdır. Düzgün görüntü için hayvanın hareketsiz kalması gerekebilir; bu nedenle hafif sedasyon uygulanabilir. 2. KAPSANAN İŞLEMLER VE UYGULAMALAR - Röntgen (radyografi) çekimi - Abdominal/ kardiyak ultrasonografi - Gerekirse sedasyon altında pozisyonlama - Sonuçların değerlendirilmesi 3. OLASI RİSKLER VE KOMPLİKASYONLAR 1) Sedasyon Riskleri: Gerekirse uygulanan sedasyon, anesteziye benzer sınırlı riskler taşır. 2) Radyasyon: Röntgen düşük doz iyonlaştırıcı radyasyon içerir; gebe hayvanlarda gereksiz çekimden kaçınılır ve çalışanlar korunur. 3) Yetersiz Görüntü: Hayvanın hareketi veya hazırlık eksikliği tekrar çekim gerektirebilir. 4. ALTERNATİF SEÇENEKLER - Fiziksel muayene ve laboratuvar ile ön değerlendirme - Ultrason/ BT/ MR gibi alternatif görüntüleme yöntemleri 5. HAYVAN SAHİBİNİN SORUMLULUKLARI - Gebelik şüphesini bildirmek - Hazırlık talimatlarına (açlık vb.) uymak - Çekim sırasında hayvanı tutmaya yardım etmeden önce koruyucu ekipmanı kullanmak 6. İŞLEM SONRASI BAKIM - Sedasyon sonrası gözlem yapın - Çekim sonuçları ve rapor kopyasını isteyin - Kontrol çekimlerini önerilen zamanda yaptırın 7. BEYAN VE ONAY Yukarıdaki bilgilendirmeyi okuduğumu veya bana okunduğunu, anladığımı, sorularımı sorma imkânı bulduğumu ve hayvanımın sahibi/yasal sorumlusu olduğumu beyan ederim. Önerilen işlemin olası risklerini ve alternatiflerini öğrendim; işlemin yapılmasına özgür irademle onay veriyorum. Veteriner hekimin kesin sonuç garantisi vermediğini kabul ederim. Hayvan Sahibi: [AD SOYAD] Veteriner Hekim: [AD SOYAD / KAŞE] İmza: ______________________ İmza: ______________________ Tarih: [GG/AA/YYYY] Tarih: [GG/AA/YYYY]