Hayvan Diş Temizliği (Detartraj) Onam Formu

================================================================ Hayvan Diş Temizliği (Detartraj) Onam Formu ================================================================ Klinik: [VETERİNER KLİNİĞİ ADI] Tarih: [GG/AA/YYYY] HAYVAN SAHİBİ VE HAYVAN BİLGİLERİ Sahip Ad Soyad: [SAHİP AD SOYAD] T.C. Kimlik No: [T.C. KİMLİK NO] Telefon: [TELEFON] Hayvan Adı: [HAYVAN ADI] Tür / Irk: [TÜR / IRK] Yaş / Cinsiyet: [YAŞ / CİNSİYET] Mikroçip No: [MİKROÇİP NO] 1. BİLGİLENDİRME Diş taşı ve diş eti hastalıkları yaygındır ve ağrı, enfeksiyon yapabilir. Etkin temizlik genel anestezi gerektirir; işlem sırasında gerekli görülen dişler çekilebilir. 2. KAPSANAN İŞLEMLER VE UYGULAMALAR - Ultrasonik diş taşı temizliği - Diş cilalama - Gerekli görülen dişlerin çekimi - Ağız muayenesi ve diş röntgeni 3. OLASI RİSKLER VE KOMPLİKASYONLAR 1) Anestezi Riski: Genel anesteziye bağlı tüm riskler geçerlidir; yaşlı hayvanlarda ön tahlil önerilir. 2) Diş Çekimi Olasılığı: Ağrılı veya kurtarılamayacak dişler çekilebilir; bu karar işlem sırasında verilebilir. 3) Geçici Kanama ve Hassasiyet: İşlem sonrası birkaç gün diş eti hassasiyeti olabilir. 4. ALTERNATİF SEÇENEKLER - Anestezisiz yüzeysel temizlik (sınırlı etki) - Diş bakım ürünleriyle koruyucu program 5. HAYVAN SAHİBİNİN SORUMLULUKLARI - Anestezi açlık talimatına uymak - Diş çekimi yetkisine ilişkin tercihini belirtmek - Ağız bakımı önerilerini sürdürmek 6. İŞLEM SONRASI BAKIM - İlk günler yumuşak mama verin - Diş fırçalama ve ağız bakımına başlayın - Kanama, koku ve iştahsızlıkta kliniğe başvurun 7. BEYAN VE ONAY Yukarıdaki bilgilendirmeyi okuduğumu veya bana okunduğunu, anladığımı, sorularımı sorma imkânı bulduğumu ve hayvanımın sahibi/yasal sorumlusu olduğumu beyan ederim. Önerilen işlemin olası risklerini ve alternatiflerini öğrendim; işlemin yapılmasına özgür irademle onay veriyorum. Veteriner hekimin kesin sonuç garantisi vermediğini kabul ederim. Hayvan Sahibi: [AD SOYAD] Veteriner Hekim: [AD SOYAD / KAŞE] İmza: ______________________ İmza: ______________________ Tarih: [GG/AA/YYYY] Tarih: [GG/AA/YYYY]