Aşı Uygulama Bilgilendirme ve Onam Formu

================================================================ Aşı Uygulama Bilgilendirme ve Onam Formu ================================================================ Klinik: [VETERİNER KLİNİĞİ ADI] Tarih: [GG/AA/YYYY] HAYVAN SAHİBİ VE HAYVAN BİLGİLERİ Sahip Ad Soyad: [SAHİP AD SOYAD] T.C. Kimlik No: [T.C. KİMLİK NO] Telefon: [TELEFON] Hayvan Adı: [HAYVAN ADI] Tür / Irk: [TÜR / IRK] Yaş / Cinsiyet: [YAŞ / CİNSİYET] Mikroçip No: [MİKROÇİP NO] 1. BİLGİLENDİRME Aşılar bulaşıcı hastalıklara karşı bağışıklık oluşturur. Aşı yalnızca sağlıklı hayvanlara uygulanmalıdır; hastalık belirtisi, ateş veya bağışıklık sorunu olan hayvanlarda ertelenmelidir. 2. KAPSANAN İŞLEMLER VE UYGULAMALAR - Kedi/köpek karma aşıları - Kuduz aşısı - Lökemi, bronşin ve benzeri ek aşılar - Aşı karnesine kayıt ve hatırlatma 3. OLASI RİSKLER VE KOMPLİKASYONLAR 1) Hafif Yan Etkiler: Enjeksiyon yerinde şişlik, geçici halsizlik ve iştahsızlık birkaç gün görülebilir. 2) Alerjik Reaksiyon: Nadiren yüz şişmesi, kaşıntı, kusma veya anafilaksi gelişebilir; aşı sonrası bir süre klinikte beklemek önerilir. 3) Koruma Garantisi Yoktur: Aşı koruma sağlar fakat %100 garanti vermez; bağışıklık yanıtı bireysel farklılık gösterir. 4. ALTERNATİF SEÇENEKLER - Aşıya hazırlık olarak parazit tedavisi ve sağlık kontrolü - Yüksek riskli bölgelerde antikor titresi değerlendirmesi 5. HAYVAN SAHİBİNİN SORUMLULUKLARI - Hayvanın hastalık, ilaç ve önceki aşı reaksiyonlarını bildirmek - Aşı takvimine uymak - Aşı sonrası belirtileri takip etmek 6. İŞLEM SONRASI BAKIM - İlk 24 saat sakin tutun, banyo yaptırmayın - Yüz şişmesi veya nefes darlığında hemen kliniğe başvurun - Aşı karnesini saklayın ve sonraki tarihi not edin 7. BEYAN VE ONAY Yukarıdaki bilgilendirmeyi okuduğumu veya bana okunduğunu, anladığımı, sorularımı sorma imkânı bulduğumu ve hayvanımın sahibi/yasal sorumlusu olduğumu beyan ederim. Önerilen işlemin olası risklerini ve alternatiflerini öğrendim; işlemin yapılmasına özgür irademle onay veriyorum. Veteriner hekimin kesin sonuç garantisi vermediğini kabul ederim. Hayvan Sahibi: [AD SOYAD] Veteriner Hekim: [AD SOYAD / KAŞE] İmza: ______________________ İmza: ______________________ Tarih: [GG/AA/YYYY] Tarih: [GG/AA/YYYY]